Vul onderstaand formulier in en wij regelen alles voor u!

 

 

  • ZONDER CLUB T-SHIRT

  • 25 EURO
  • 1 jaar lidmaatschap bij DesmoClub Fiandre

    zonder club T-shirt.

Naam en voornaam*

Geboortedatum*

Straat + Nummer*

Woonplaats*

Postcode*

Land*

Gsm nummer*

E-mail*

Gebruikt u WhatsApp?*


Uw Facebook naam

Type Ducati(1) + Nummerplaat

Bouwjaar Ducati(1)

Type Ducati(2) + Nummerplaat

Bouwjaar Ducati(2)

Type Ducati(3) + Nummerplaat

Bouwjaar Ducati(3)

Contact gegevens verzekering*

ICE Naam contactpersoon* (In Case of Emergency)

ICE GSM Nummer contactpersoon* (In Case of Emergency)

Geslacht*

Formule Lidmaatschap*

T-shirt maat

Extra info

 

Gelieve het lidgeld ten bedrage van € 25 (zonder club T-shirt) of € 35 (met club T-shirt)  of € 20 (junior met T-shirt) te storten op het rekeningnummer BE37 7370 4525 8728

op naam van DesmoClub Fiandre, Hugo Verrieststraat 142, 8550 Zwevegem met vermelding van uw naam en voornaam.