Vul onderstaand formulier in en wij regelen alles voor u!

  • MET CLUB T-shirt

    .

  • 35 Euro
  • 1 jaar lidmaatschap bij DesmoClub Fiandre

    MET club T-shirt.

    Naam en voornaam*

    Geboortedatum*

    Straat + Nummer*

    Woonplaats*

    Postcode*

    Land*

    Gsm nummer*

    E-mail*

    Gebruikt u WhatsApp?*


    Uw Facebook naam

    Type Ducati(1) + Nummerplaat

    Bouwjaar Ducati(1)

    Type Ducati(2) + Nummerplaat

    Bouwjaar Ducati(2)

    Type Ducati(3) + Nummerplaat

    Bouwjaar Ducati(3)

    Contact gegevens verzekering*

    ICE Naam contactpersoon* (In Case of Emergency)

    ICE GSM Nummer contactpersoon* (In Case of Emergency)

    Geslacht*

    Formule Lidmaatschap*

    T-shirt maat

    Extra info

    Gelieve het lidgeld ten bedrage van €25 of €35 (incl club T-shirt) te storten op het rekeningnummer BE37 7370 4525 8728

    Op naam van DesmoClub Fiandre, Andrieslaan 24, 8540 Deerlijk met vermelding van uw naam en voornaam.